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Les éléments de comparaison pour comparer et décrypter son contrat

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Prestations couvrant les actes non remboursables

Les actes non remboursables (NR) par la Sécurité Sociale sont nombreux et sont classés en actes inscrits à la nomenclature (remboursables) mais dont les conditions de remboursement ne sont pas remplis et en actes Hors Nomenclature (HN).

Certaines complémentaires garantissent uniquement les actes refusés par la sécurité sociale et  profitent pour définir selon leur bon vouloir les actes dentaires Non Remboursables en Hors Nomenclature, pour rembourser au minimum ou ne pas prendre en charge les actes Hors Nomenclature. 

• Pour les Chirurgiens dentistes

   NR= HN + Actes avec conditions d’attributions non satisfaites

• Pour certaines Assurances complémentaires

   NR = Actes avec conditions d’attributions non satisfaites = remboursement complémentaire possible

   HN= Aucun remboursement complémentaire

Prestations avec plafond annuel

Certaines complémentaires utilisent un plafond annuel de prestation afin d'éviter des dépenses trop importantes. Il est intéressant de demander si le plafond annoncé est personnel ou familial, ce qui loin d'être pareil.

Facture détaillée


A la fin d'un traitement, le chirurgien-dentiste établi une facture pour permettre au patient d'obtenir les prestations complémentaires auxquelles il a droit.

Les complémentaires demandent une facture détaillée comprenant les actes, les cotations Sécurité sociale, les montants, actes par actes, pour rembourser au mieux son adhérent.

Les complémentaires n'utilisent pas toutes le même mode de calcul du taux de remboursement, ce qui leur permet de diminuer la prestation et ainsi moins rembourser leurs adhérents.

L'utilisation de l'interdiction du code des assurances "de donner des prestations supérieures aux frais réels" permet à certaines complémentaires de réduire le remboursement.

En remboursant pour chaque élément de la facture détaillée (dent par dent, ou par pièce prothétique sur la même dent) dans la limite des frais réels, les complémentaires ne reportent jamais sur les autres éléments de la facture, les montants des prestations non utilisées correspondant à la différence entre le montant maximum remboursable et le montant des honoraires de l’élément.

Exemple : Patient ayant un Taux de remboursement de 250%  (SS + Complémentaire)

Facture Cotation Base SS Honoraires Remb SS+AMC 250% Reste à charge
Inlay-core SPR 57 122,55 € 200,00 € 200,00 € 306,38 € 0,00 €
Couronne SPR 50 107,50 € 600,00 € 268,75 € 268,75 € 331,25 €
Total       468,75 €   331,25 €

Calcul du remboursement en détaillant les montants des actes effectués. La dépense de l'inlay étant de 200 €, la prestation versée est de 200 € (limitation au frais) au lieu de 306,38 € comme le prévoit le contrat à 250%.

Facture Cotation Base SS Honoraires Remb SS+AMC 250% Reste à charge
Inlay-core SPR 57 122,55 €     306,38 €  
Couronne SPR 50 107,50 €     268,75 €  
Total   230,05 € 800,00 € 575,13 € 575,13 € 224,88 €

Calcul en ne détaillant pas les montants des actes, les frais réels sont de 800 €. La prestation est totalement versée selon le contrat de 250% car la limite n'est pas atteinte.

Selon la méthode de calcul utilisée par la complémentaire, tout en respectant à chaque fois la règlementation, pour un même contrat, le patient est remboursé totalement ou perd une partie de sa prestation. Dans cet exemple 106,38 €, ce qui fait une économie de 18,50% pour la complémentaire.

La notion d’acte global peut être utilisé pour définir le traitement d'une dent ou d'un maxillaire, d'une bouche selon les cas.

Pour la même valeur des honoraires, la même valeur de cotation et remboursement Sécurité sociale, le même taux de remboursement complémentaire, certains assureurs complémentaires utilisent la dissociation d'un traitement, d'une prothèse, en éléments pour effectuer des économies au détriment de son adhérent.

Cette méthode n'est pas utilisée pour d'autres risques comme pour la réparation d'une voiture à la suite d'un accident de voiture ou le remplacement d'une porte après un cambriolage. L'assurance complémentaire ne rembourse pas son adhérent en fonction du prix de l'aile de la voiture, de la peinture ou des gonds, des vis, de l'huisserie mais sur la base du montant total de la facture.

Libre choix


L'organisme complémentaire, qui oriente ses adhérents vers ses praticiens référents en fonction de ses services limite le le libre choix du patient. En imposant des prestations plus avantageuses financièrement sous conditions, le choix de l'assuré est induit ,orienté, l'assuré devient l'otage inconscient de sa complémentaire.

Les assurés sont attachés au professionnel de santé qu’ils ont librement choisi. C'est un principe de santé en France.



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